Sanidad y copago: ¿servicio público, bien público o monopolio natural?

En El copago no es repago: es privatización argumentaba que el repago es técnicamente imposible: dado que no se puede pagar dos veces por la misma cosa, el copago es, técnicamente, un camino hacia la privatización de la Sanidad.

En el debate que se ha generado posteriormente hemos acabado hablando de si la Sanidad es, en efecto, un bien público o se trata, en cambio, de un bien privado ofrecido como un servicio público.

La definición ortodoxa de bien público lo caracteriza como el bien cuyo consumo no es rival — que uno consuma no priva al otro del consumo: no hay límite en el número de personas que pueden sintonizar una emisora, a diferencia de lo que ocurre con comerse una manzana — y donde no hay posibilidad de excluir a nadie de su comsumo — el ejemplo clásico, la defensa de un país, donde todos sus ciudadanos son defendidos por su ejército lo quieran o no, paguen o no, a diferencia de un teatro, que puede cerrar sus puertas a quien no pague.

El sistema sanitario como bien público.

Desde una aproximación muy simple de la sanidad, la provisión de servicios sanitarios es sin duda un bien privado: un médico no puede atender a un número infinito de pacientes (hay, pues rivalidad) y quien no paga al médico no es atendido por él (hay, pues, posibilidad de exclusión).

No obstante, si tomamos la sanidad no como un servicio asistencial sino como un sistema de salud, este último toma rápidamente características de un bien público.

Una primera cuestión que podemos contemplar son las políticas de prevención, fundamentadas, básicamente, en la difusión de información entre la población: información sobre prácticas saludables, información sobre detección prematura de enfermedades, etc. A ello habría que añadirle toda la información referida al cuidado de enfermos o bien a estrategias paliativas de la sintomatología de determinadas enfermedades, especialmente las crónicas. La información sanitaria es, claramente, no-rival ni obedece al principio de exclusión. Es, pues, un bien público.

En el otro extremo de la divulgación de información encontramos su fuente: la investigación médica. Una vez más, los resultados de la investigación son aplicables tanto si se ha pagado por ella como si no, y es prácticamente imposible (salvo caso de patentes, tan criticadas en el ámbito de la industria farmacéutica) excluir a nadie de los descubrimientos científicos.

Dentro del ámbito más puramente asistencial, hay muchos aspectos que dependen no únicamente del trato que reciba el paciente sino también su entorno. El más claro es el de la vacunación, donde es tan importante la inmunidad del individuo a través de su vacunación como alcanzar una buena inmunidad de grupo a través de la vacunación de los demás. Parecido a lo que sucede con la vacunación ocurre con el tratamiento psicológico de determinados trastornos, especialmente los asociados con tramas con fuerte componente colectivo (el más claro, la asistencia en casos de catástrofes humanitarias — atentados terroristas incluidos). Efectos colaterales derivados a los cuidadores de enfermos crónicos o con elevados grados de minusvalía son también cuestiones que trascienden lo estrictamente individual.

Los ejemplos donde un sistema sanitario se comporta como un bien público — no rivalidad, no exclusión — son múltiples y variados.

La provisión de los servicios sanitarios como monopolio natural.

De la misma forma que ocurre con la definición de bien público, podemos considerar los provisión de servicios sanitarios como un servicio más que puede ser regulado eficientemente por el mercado o, por contra, como un monopolio natural.

En su acepción más simple, la sanidad puede ser administrada por el mercado: el precio de inyectarse una vacuna dependerá de la oferta (de médicos, de viales) y de la demanda (cuánta gente quiere vacunarse).

Pero, como se ha dicho, el sistema sanitario es mucho más que la asistencia sanitaria personal.

Se considera un monopolio natural aquella producción de un bien o un servicio cuya provisión es más eficiente que sea hecha por un único proveedor en lugar de múltiples agentes en una economía de mercado. El motivo es que los costes de hacerlo en una economía de mercado serían mucho más elevados y, en el límite, impedirían la provisión de dicho bien o servicio. Se llama natural porque, a diferencia del monopolio creado legalmente — por ejemplo a través de la explotación de una patente o una concesión administrativa — es la naturaleza misma del bien la que crea dicha situación de monopolio. Mandar al hombre a la Luna, por ejemplo, es prácticamente imposible en una economía de mercado habida cuenta de las ingentes inversiones a realizar (y, dicho sea de paso, el bajo retorno de la inversión esperado). Monopolios naturales más habituales son autopistas o ferrocarriles: no sale a cuenta — no es eficiente — que haya varios proveedores montando autopistas o vías de tren en paralelo.

A pequeña escala, la provisión de servicios de salud puede darse en una economía de mercado. A gran escala, tomando el sistema en su conjunto, es fácil ver cómo emergen características de monopolio natural.

La primera, y en la línea argumental anterior, es la investigación. Especialmente si tomamos como referencia la investigación básica — de la que derivará la investigación aplicada y, por fin, la innovación y desarrollo de nuevas técnicas biosanitarias — esta es solamente posible en un régimen de monopolio natural, donde un único proveedor (en este caso, la comunidad científica internacional) se beneficia de los esfuerzos y resultados de los demás. Sin esta comunidad científica internacional, ni el mejor laboratorio privado sería capaz de sobrevivir.

La segunda son los elevados costes de inversión de determinadas técnicas, tecnologías e infraestructuras. Si la administración de inyecciones tiene cabida dentro de una economía de mercado, más difícilmente lo tendrá un trasplante de corazón, donde la dificultad empieza por montar un sistema de donantes y receptores cuyo éxito empieza por su nivel de penetración entre la ciudadanía.

Tanto en la investigación como en las infraestructuras, se trata de inversiones que, con mucha probabilidad, acabarían dotándose por debajo del óptimo en caso de una economía de mercado. Ha sucedido ya históricamente en los sectores energéticos, sector de las telecomunicaciones, gestión de los recursos naturales o los transportes públicos por poner solamente cuatro ejemplos.

¿Sanidad Pública o Privatización?

Dejando al margen consideraciones de equidad, dejando al margen el conocido problema de la selección adversa, dejando al margen cuestiones éticas de discriminación en función de indicadores indirectos de salud, todo ello al margen, existen motivos poderosos por los cuales un sistema de sanidad — que no una atención sanitaria puntual — sería más beneficioso que se gestionase como un servicio público que no como un servicio privado.

Y cuando hablamos de copago o repago, que suponen la parcial y paulatina privatización del sistema sanitario, habría que ver si los beneficios de dicha política (el supuesto abuso del sistema) no acabarán siendo superiores a los costes de la misma. Al menos en términos económicos — en términos de equidad, uno ya da por perdida la batalla.

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Sobre Mí

    Soy Ismael Peña-López.

    Soy profesor de los Estudios de Derecho y de Ciencia Política de la Universitat Oberta de Catalunya, e investigador en el Internet Interdisciplinary Institute y el eLearn Center de la misma. También dirijo el proyecto de Innovación Abierta de la Fundació Jaume Bofill.