El copago no es repago: es privatización

Hace unos meses oí a Luís Garicano decir en una entrevista que el copago era repago. Afirmaba, en la entrevista, que el copago de la sanidad — pagar una pequeña cantidad al ser atendido en la consulta o en urgencias en el sistema de sanidad pública — era como pagar dos veces por la misma cosa. Viendo el trato que se ha dado al tema del copago en Nada es Gratis atribuyo la afirmación como un desliz dialéctico (el blog es excelente, dicho sea de paso).

No obstante, el tema sale una y otra vez por todas partes. Hoy mismo, por ejemplo, en El uso perverso de las palabras, de Ignacio Escolar.

Mi opinión es que el copago no es repago, el copago no es pagar dos veces la misma cosa, sino que el copago es una privatización (parcial) en toda la regla.

Vayamos primero a por qué el copago no es repago. Salvo estafas mediante, y especialmente en el ámbito de lo público, es materialmente imposible pagar dos veces por la misma cosa. Un bien público — como la Sanidad — se paga una única vez por todos los contribuyentes. A no ser que se incrementen los sueldos de los médicos o se construyan nuevos hospitales, si hay un incremento de la recaudación, el gasto en Sanidad se mantiene constante y el dinero que sobra va a otras partidas. El sueldo del médico no se paga dos veces y la cama no se compra dos veces.

En este sentido, si hacemos pagar 10€ al paciente cada vez que va a la consulta del médico de la Sanidad Pública, esos 10€ van a pagar el coste de esa consulta, mientras que, por la puerta de atrás, se “liberan” 10€ que, como hemos dicho, o bien irán a poner más médicos y más consultas, irán al presupuesto de Defensa, irán a reducir los impuestos, o simplemente irán a reducir el déficit de la Administración.

El copago tiene dos efectos, uno directo y otro indirecto:

  • El efecto directo es que al paciente le sale más caro el sistema público de sanidad.

  • El efecto indirecto es que al resto de ciudadanos le sale más barato el sistema público de sanidad, puesto que ahora nos repartimos entre todos el coste total menos esos 10€ por cada consulta, que paga un único ciudadano de su bolsillo, en lugar de costearlo entre todos.

Supongamos el caso límite donde: (a) el sistema de la sanidad pública se basa única y exclusivamente en las consultas médicas; (b) una consulta cuesta 100€ al erario público; y (c) hacemos pagar a cada ciudadano 100€ por cada consulta.

Siguiendo el esquema anterior:

  • Los pacientes pagan, íntegramente los servicios médicos que disfrutan personalmente. Si no van al médico, no pagan; si van, pagan todo el coste.
  • Los ciudadanos, como colectivo, no pagan la sanidad (¿pública?) de sus impuestos, dado que todo el coste se repercute al paciente. Si uno no va al médico, no pagará nada por sanidad. Todo el dinero de sus impuestos irá a otras partidas: carreteras, escuelas o subvenciones para los artistas. Pero ni un duro para sanidad.

El copago no es pagar dos veces por lo mismo, sino que todo lo que se paga directamente (no indirectamente a través de los impuestos) va a liberar gasto del presupuesto público que puede destinarse a otros fines (incluido el bajar los impuestos).

Si, en el límite, la situación es que tanto gastas en salud, tanto pagas, eso se llama privatizar la salud. Que los médicos estén en nómina de la Administración o de una clínica privada es absolutamente irrelevante: lo que hace una sanidad o una educación pública no es tanto quien provee el servicio, sino quien soporta el coste. Y si el coste lo paga el paciente y no el contribuyente, la sanidad es privada, porque el dinero sale del consumidor y no del ciudadano.

El debate sobre el copago, pues, no es un debate sobre presupuestos, costes o responsabilidad, sino un debate sobre si la sanidad tiene que ser pública o tiene que ser privada y en qué proporción.

Hay una suerte de segunda parte de esta entrada en Sanidad y copago: ¿servicio público, bien público o monopolio natural? que viene a reflexionar sobre conceptos económicos relacionados con la provisión de un sistema sanitario, como qué es un bien público o cuál es la naturaleza de un monopolio natural.

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27 comentarios a “El copago no es repago: es privatización” »

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  2. “lo que hace una sanidad o una educación pública no es tanto quien provee el servicio, sino quien soporta el coste”
    Entonces, según tu argumento, los colegios privados concertados son colegios públicos, pues el coste lo soporta el contribuyente y no el alumno/a…

  3. Eva,

    No en su totalidad, pero en su mayor parte sí.

    De hecho, se puede comprobar fácilmente que el grueso de la docencia en la escuela es educación pública porque los profesores están en nómina (totalmente o en parte) de la Administración, y no de la escuela. La matrícula o la mensualidad suele ir para los servicios suplementarios que la concertada ofrece, mientras que el alumno no paga por la mayor parte del coste de su educación, que es soportada por todos los contribuyentes. Lo mismo ocurre con la Universidad, sin ir más lejos, donde la matrícula apenas paga el 10% del coste total, que va a los presupuestos de la Administración competente.

    Dos ejemplos más.

    Los servicios de limpieza municipales están, en muchos casos, subcontratados a empresas privadas. Sin embargo, el servicio de limpieza es 100% público, ya que se paga con los impuestos de todos y todos lo recibimos por igual.

    Por otra parte, hasta 1999 el Estado era propietario Tabacalera. Tabacalera no estaba financiada por los impuestos, sino por su propia actividad económica que, además, se daba en condiciones de libre mercado. Aún siendo propiedad del Estado, no era en absoluto un servicio público.

  4. Estoy de acuerdo con todo el artículo excepto con la frase: “lo que hace una sanidad o una educación pública no es tanto quien provee el servicio, sino quien soporta el coste.”

    Creo que quién soporta el coste es una parte muy importante, y por ello estoy de acuerdo con que el copago es una privatización parcial de la sanidad, pero quién provee el servicio también es importante. En el ejemplo del comentario anterior, quién provee el servicio en la educación concertada provoca grandes cambios que llegan incluso a la separación de sexos en algunos casos.

    Un saludo

  5. Alberto,

    Sobre tu último ejemplo, creo que no importa tanto el quién como el cómo. Si consiguiésemos regular la educación concertada bajo criterios estrictamente idénticos a la pública, en el límite, aquella sería indistinguible de esta.

    Que se toleren ciertos márgenes de maniobra cuando los servicios públicos son ofrecidos por la iniciativa privada eso es otro debate… en el que probablemente estaríamos de acuerdo nada más empezar.

  6. Estoy en completo desacuerdo. El mal llamado copago es repago. Llevo 43 años cotizando, y ahora me vuelven a hacer pagar por lo mismo, dado que parte de mi primer pago fue robado, escamoteado, mal administrado. Si yo pago dos veces por lo mismo, de lo que alguien ha escamoteado una parte, eso es repago.

  7. Hola Antonio,

    Si hablas de la pensión, hay que entender que lo que uno paga mientras cotiza no es su propia pensión, sino la de los pensionistas contemporáneos a tu etapa activa.

    Que ahora te toque pagártela en lugar de que la paguen otros, no tiene que ver con una mala administración, sino que vivimos en un sistema de redistribución (y no de capitalización) que, por cuestiones demográficas (entre otras) está en serios apuros financieros. Lo que no significa que a uno pueda gustarle.

    Así, no estás repagando: antes pagaste lo de otros, y ahora lo propio.

  8. No hablo de la pensión, que todavía estoy en activo, sino de la sanidad pública. Las pensiones deberían (a mi juicio) financiarse de los impuestos, pero comprendo que eso no puede hacerse sin una transición, y que es difícil ponerse de acuerdo en este tema.
    Mi punto de vista es que los buenos tiempos son para ahorrar y los malos para invertir (es lo que siempre he hecho es mi vida privada y me ha ido muy bien). Como no se hizo lo primero, ahora no se puede hacer lo segundo. Eso es mala administración o cosas peores.

  9. Antonio, la sanidad pública ya se financia con los impuestos, se llamen IRPF o contribuciones a la seguridad social. Precisamente por eso, el llamado copago es una privatización: porque supone que una parte de lo que se financiaba con impuestos va a pasar a financiarse mediante pago por uso, como un servicio privado más.

    Coincido en lo de ahorrar e invertir, pero creo que no tiene nada que ver con este debate. La mala administración implicaría menos o peores servicios públicos. Lo que ahora se plantea es que se mantengan a base de dinero privado.

    Como he dicho más arriba, no podemos pagar dos veces por las horas del mismo médico. Si ahora toca pagarlas como un servicio más, es que el dinero público ha ido a otra sitio (la cloaca, por mala administración, también es otro sitio) y pasamos a pagar la sanidad como un servicio privado. Ergo privatización.

  10. Como te decía, estoy “en desacuerdo con matices”

    Creo que se eluden dos elementos del sistema de repago: uno es que introduce mayor eficiencia, optimiza el uso de recursos frente a la imagen de “asistencia totalmente gratuita”; otra es que depende de los valores, si se piensa en los modelos europeos el pago que hace “el consumidor” está muy por debajo del coste.

    un sistema de repago así planteado lo que busca es que la sumatoria de ingresos sea por impuestos (SS que pagan las empresas o los autónomos) y usuarios, con mucho más peso en lo primero y con lo segundo como complemento de ingresos y con un caracter moderador de la demanda (que insisto, es un factor importante para que tenga sentido, si no casi nos vamos a subir impuestos y listos)

    De hecho en general se parece mucho a la “cultura subvencionada” por muchas administraciones que gastan dinero en festivales, subvencionar teatros y similares: luego el que va, también paga. No consigo aportar mucho en si se debe llamar “privatización” (casi estaría más por dejar ese término cuando la gestión es privada, hay riesgo, inversión y posibilidad de beneficios para un actor privado), pero creo que en general es un sistema que con limitaciones para enfermos crónicos y rentas bajas depararía un sistema más “sostenible” ahora que todo el mundo usa ese término

    Por cierto, he comentado sobre el tema en

    https://plus.google.com/115296285028537224763/posts/VC8XJjjF3Sn

  11. Tu primera imagen es muy buena (y te la ‘robo’ para Politikon, por cierto), pero creo que te equivocas al hablar de privatización. Un precio sobre servicio es un impuesto sobre consumo, ergo un impuesto indirecto. Es una cuestión de a) formato del impuesto y b) elementos de progresividad. La privatización depende de quién provee el servicio, o en términos marxistas, quién dispone de los medios de producción, jeje.

  12. Pingback: El repago no existe | Politikon

  13. Antonio,

    Que el repago o cómo le llamemos introduzca elementos de eficiencia es irrelevante para que sea o no un acercamiento a un modelo privado. Y, de hecho, este es el principal argumento de la aproximación económica neoliberal: el Estado es ineficiente en la provisión de servicios y por eso deben ser privatizados. Así, al margen de si yo estoy de acuerdo o no con esta definición, ello no entra en conflicto con lo que yo afirmo más arriba: el copago es, técnicamente hablando, una privatización.

    Y sí, estoy de acuerdo en que el copago o la privatización van a moderar la demanda.

    Por otra parte, el ejemplo de los teatros es distinto: eso es una tasa que va a cubrir un coste de un servicio. Ese servicio es un servicio que no tiene naturaleza de bien público (exclusión y rivalidad) pero que consideramos que es de interés general, y por eso lo subvencionamos.

    Así, la diferencia entre la sanidad pública y el teatro es abismal (en la forma, ya no entro en el fondo):
    - la sanidad la pagamos todos la utilicemos o no.
    - el teatro lo utiliza solamente quien va, y paga solamente quien va, y entre todos decidimos echarle una mano porque creemos que es bueno que se culturice.

    El teatro es un bien privado subvencionado. La sanidad, tal y como está montada ahora, es un bien público (no pensemos únicamente en la consulta: pensemos en urgencias, la inversión en infraestructuras, la investigación, etc.).

  14. Jorge,

    La privatización no depende de quién provee el servicio: en la mayoría de ciudades la basura la recoge una empresa privada y sigue siendo un servicio tan público como la educación.

    El Estado puede, también, vender tabaco y operar plenamente en una economía de mercado, ofreciendo un bien privado.

    Lo que define un bien público no es quién lo ofrece, sino quién lo disfruta y cómo:
    - ¿Lo pueden disfrutar todos a la vez (escuchar una emisora) o solamente unos cuantos (si yo me como la pera no te la comes tú). Ese es el principio de rivalidad.
    - ¿Puedo evitar que alguien disfrute de ese bien (cierro las puertas del teatro y no entra nadie más) o no puedo evitarlo (puedo hacer que el ejército que defiende una frontera no defienda a un señor en particular? Ese es el principio de exclusión.

    Rivalidad y exclusión definen un bien público. No podemos recoger la basura de todos menos de un vecino, pero sí podemos no dar tabaco a quien no paga.

    Por otra parte, lo que se está planteando con el copago no es un impuesto indirecto, sino una tasa. Son figuras fiscales muy distintas tanto en la forma como, sobre todo, en el fondo.

  15. ok, puede que mi analogía con la cultura no fuese la más afortunada, tienes razón

    en todo caso, creo la eficiencia no es algo tangencial en el debate, de hecho que se plantee desde una óptica de sostenibilidad del modelo de SS y cobertura universal debería ser liderado por la izquierda porque es afín a sus planteamientos de socorrer a quien más lo necesita (clases bajas, crónicos) y hacerlo desde lo público (aunque claro, aquí divergemos porque yo sí entiendo que esto es público)

    si bien la simplificación de lo liberal lleva a un “adelgazar el estado siempre, bajar los impuestos siempre”, la simplificación populista de la izquierda lleva a escenarios tipo “estos son derechos conquistados y tienen que ser gratis”,

  16. En el tema de la eficiencia estamos de acuerdo que debería abordarse, y que ese no es un debate de derechas ni de izquierdas, sino de sentido común: debe hacerse o no habrá sistema sanitario sobre el que debatir.

    Y sí, también comparto que las posiciones maniqueas que hasta ahora hemos “disfrutado” no hacen más que enconar el debate.

  17. Mi opinión sobre el repago/copago es que sin meterme en si es una tasa, si genera privatización o qué, se basa en la premisa de que existe abuso. Que hay un mal uso de la sanidad y que ese mal uso debe ser pagado por las personas enfermas cometan o no abuso. Y creo que eso es muy perverso. Porque el abuso hay que penalizarlo, está claro, pero cargandoselo a quien comete el abuso y si no, hay que redistribuirlo en todos los beneficiarios potenciales como mal menor.

  18. @Ismael (14),

    Pero no estamos discutiendo la cualidad intrínseca del bien, sino su provisión, y la última no tiene por qué definir la primera. La sanidad no es un bien público, es un bien privado (porque tiene rivalidad y exclusión) provisto de manera pública. El imponer el copago no cambia esta situación. Igual que tampoco el no ponerlo: abrir los hospitales para todos genera problemas de congestión, por ejemplo (rivalidad) y puede ser sometido a exclusión en su consumo.

    La recogida de basuras puede ser igualmente sometida a exclusión independientemente de quien sea el proveedor del bien (y por cierto, en tu ejemplo el proveedor sigue siendo la Administración, porque la empresa privada gestiona y/o ejecuta).

    Y por eso los economistas se las ven y se las desean para encontrar bienes públicos puros, jeje.

  19. Totalmente con Txarlie que esa debería ser la aproximación a la solución del problema: penalizar al que abusa.

  20. Me identifico con la postura de txarlie, mas centrada en los principios de equidad y justicia que con la naturaleza clasificatoria de esta medida.

  21. Jorge (#18)

    yo creo que la sanidad, contada en su conjunto (investigación, formación, equipos) como le comentaba a Antonio hacen que sea difícil separar algunas funciones. La atención en el Centro de Atención Primaria seguramente no es un bien público, pero lo que hay detrás creo que se acerca bastante.

    Por otra parte, sí creo que tiene también naturaleza de (cuasi) monopolio natural por las mismas razones. Al fin y al cabo, la sanidad privada llega hasta límites bastante bajos de atención por ese mismo motivo.

    Lo que sí debo matizar es que es verdad que no es un bien público puro, en eso llevas toda la razón.

  22. Sin embargo, para mí la sanidad es un bien público si cubre a toda la población. Me aprovecho de ella incluso cuando no la uso. Me ahorro pagar un seguro privado porque cuento con la disponibilidad de la sanidad pública. Sé que está ahí, y que me atenderá cuando la necesite, si la necesito (lo que es prácticamente seguro: la necesitaré en algún momento; no sé si mucho o poco). Con eso ya me es útil, y me interesa que funcione bien, tanto si soy solidario como egoísta, pues cualquier día me tocará ser paciente. Un bien así, en mi opinión, es un bien público. Una aportación de un euro es casi simbólica, por mucho que haya un gran debate en torno a ese euro. No cambia la naturaleza de la sanidad el que una pequeñísima parte se financie privadamente por sus usuarios directos. Se mantiene por aportaciones principalmente, y esencialmente, públicas (impuestos, cotizaciones), aunque los pacientes paguen el 40% más 1 € de las recetas.

  23. POr cierto, la Sanidad no es un derecho. Lo que es un derecho es la Salud.

    Es importante el matiz porque como dice Jorge puede ser perfectamente privada la Sanidad y no atacar a la Salud como derecho. En el caso del conocimiento, la mayor fuente de derecho al conocimiento es la wikipedia, y no es pública ni todos los usuarios la mantienen por igual.

    Sin embargo, por diferencias insalvables que tienen conocimiento y salud como derecho (principalmente la tangibilidad de los medios de la segunda) si que me parece que para garantizar un derecho universal a la salud, el operador público me parece que va a tener más incentivos para garantizar su universalidad que el privado. Por eso apoyo la sanidad pública.

  24. Efectivamente, la sanidad es un bien público en cuanto a que garantiza mi derecho a la salud y el derecho a la salud de cualquiera, incluidas las personas huérfanas, marginadas, ancianas, dementes, menores de edad o, simplemente, carentes de medios para costearse la sanidad privada. La sanidad privada no atiende a todo el mundo lo mismo que no come caviar todo el mundo. Eso lo vemos bien en los EE.UU. El cuidado de la salud tiene un coste que puede llegar a ser, en ocasiones, prohibitivo para muchos ciudadanos. De ahí la importancia de este bien público que es la sanidad. La sanidad debe ser pública (según la acepción 4ª del DRAE: “Perteneciente o relativo a todo el pueblo.”) Así se garantiza el cuidado de la salud de todos.

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Sobre Mí

    Soy Ismael Peña-López.

    Soy profesor de los Estudios de Derecho y de Ciencia Política de la Universitat Oberta de Catalunya, e investigador en el Internet Interdisciplinary Institute y el eLearn Center de la misma. Durante 2014 también soy el Director del proyecto de Innovación Abierta de la Fundació Jaume Bofill.